Medicare та Medicaid Шахрайство
Що таке шахрайство Medicare та Medicaid?
Шахрайство Medicare та Medicaid стосується незаконної практики, спрямованої на отримання несправедливо високих виплат за рахунок державних програм охорони здоров’я.
Ключові винос
- Medicare та шахрайство Medicaid можуть здійснювати медичні працівники, заклади охорони здоров’я, пацієнти та інші, які видають себе за одну з цих сторін.
- Поширені приклади шахрайства включають виставлення рахунків за послуги, які не були надані, проведення непотрібних тестів та отримання пільг, коли ви не маєте права.
- Підрозділи контролю за шахрайством Medicaid (MFCU) працюють у 49 штатах та окрузі Колумбія для забезпечення розслідування та нагляду, пов’язаного з потенційними шахрайствами.
Розуміння Medicare та Medicaid Fraud
Шахрайство Medicare та Medicaid може здійснюватися медичними працівниками, закладами охорони здоров’я, пацієнтами або учасниками програми, а також сторонніми сторонами, які можуть прикинутися однією з цих сторін.
Існує безліч видів шахрайства Medicare та Medicaid. Поширені приклади включають:
- Виставлення рахунків за послуги, які не були надані, у формі фантомного виставлення рахунків та оновлення.
- Виконання непотрібних тестів або надання непотрібних рефералів, що відоме як пінг-понг.
- Оплата окремо за послуги, які зазвичай стягуються за тарифом, відомим як роз’єднання.
- Жорстоке поводження або жорстоке поводження з пацієнтами.
- Надання пільг, на які пацієнти або учасники, які їх отримують, не мають права шляхом шахрайства чи обману або через неправильну звітність про активи, доходи чи іншу фінансову інформацію.
- Подання вимог про відшкодування, на які позивач не має законного права.
- Здійснення крадіжки особистих даних для отримання послуг, видаючи себе за особу, яка має право на отримання послуг.
Виклики боротьби з медікаре та шахрайством із медичною допомогою
Medicare та шахрайство Medicaid – це багатомільярдний злив системи, яку і без того дорого підтримувати. У підрозділах, які курирують ці програми, працюють співробітники внутрішньої служби, яким доручається контроль за ознаками шахрайства. Крім того, існують також зовнішні аудитори, які відповідають за перегляд підозрілих моделей претензій.
Ці організації, які здійснюють розслідування та нагляд, пов’язані з потенційними шахрайствами, включають підрозділи контролю за шахрайством Medicaid або MFCU, які працюють у 50 штатах, окрузі Колумбія, Пуерто-Рико та Віргінських островах США. Більшість MFCU працюють як частина Генеральної прокуратури в цьому штаті і повинні бути незалежними та відокремленими від штату Medicaid.
Намагаючись запобігти шахрайству, пов’язаному з викраденням особистості, Medicare впровадила нову програму навесні 2018 року. Починаючи з квітня 2018 року, учасники Medicare почали отримувати нові посвідчення особи, які містять номер Medicare замість номера соціального страхування учасника..
Виявлення та запобігання шахрайству є важливим пріоритетом для людей та підрозділів, які контролюють ці критичні програми. Витрачені кошти, які втрачаються на шахрайство та інші протизаконні тактики, представляють ресурси, які можна використати для підтримки учасників, які дійсно потребують допомоги.
Закон про турботи від 2020 року
27 березня 2020 року президент Трамп підписав закон про надзвичайний стимулюючий захід щодо коронавірусу на 2 трильйони доларів, який називається Закон про турботу (Про допомогу, допомогу та економічну безпеку коронавірусу). Це розширює можливості Medicare охоплювати лікування та послуги для постраждалих від COVID-19. Закон про турботи також:
- Збільшує гнучкість для Medicare для охоплення телемедичних послуг.
- Сертифікує сертифікацію Medicare на послуги охорони здоров’я на дому асистентами лікарів, медичними сестрами та сертифікованими спеціалістами-медсестрами.
- Збільшує виплати за програмою Medicare за перебування в лікарнях, пов’язаних з COVID-19, та тривале медичне обладнання.
Що стосується Medicaid, Закон CARES роз’яснює, що держави, що не розширюються, можуть використовувати програму Medicaid для покриття послуг, пов’язаних з COVID-19, для незастрахованих дорослих, які мали б право на Medicaid, якби штат вирішив розширити свою діяльність. Інші групи населення з обмеженим охопленням Medicaid також мають право на охоплення згідно з цим варіантом штату.