Організація бажаних постачальників (PPO)

Що таке організація, що надає перевагу постачальникам (PPO)?

Переважною організацією, що надає послуги, є організація медичної допомоги, при якій медичні працівники та заклади надають послуги абонентам, що підписалися, за зниженими тарифами. Постачальників медичних послуг та медичних послуг з РРО називають бажаними постачальниками. 

Як працює організація, що надає перевагу (PPO)

Більшість планів медичного страхування обслуговуються або за допомогою організації, що надає перевагу (PPO), або організації, що займається підтримкою здоров’я (HMO). РРО – це керована організація, що складається з медичних працівників та установ, таких як лікарі первинної та спеціалізованої медицини, лікарні та інші медичні працівники. Ці професіонали укладають договір зі страховим постачальником про надання послуг підписаним учасникам за узгодженою зниженою ставкою. В обмін на знижені тарифи страховики платять РРО плату за доступ до мережі провайдерів.

Постачальники та страховики узгоджують збори та графіки послуг. Учасники РРО можуть вільно користуватися послугами будь-якого провайдера у своїй мережі. Доступ за межами мережі доступний, але для страхувальників він коштує дорожче. Для вимог поза мережею використовується розумний і звичний графік оплати. Якщо ці вимоги перевищують розумну та звичну плату за надані послуги, покриття може не застосовуватися, або, найчастіше, надмірна плата несе відповідальність пацієнта. Абоненти РРО, як правило, сплачують спільну оплату за відвідування провайдера, або вони повинні виконати франшизу до страхового покриття або оплати позову.

Плани РРО, як правило, вимагають вищих премій, оскільки вони дорожчі для адміністрування та управління. Однак вони пропонують більшу гнучкість порівняно з альтернативними планами. Мережі РРО великі, постачальники послуг у багатьох містах та штатах. Гнучкість у виборі провайдера або звернення до провайдера в невідкладних ситуаціях надає цінність для учасників.

РРО проти HMO

На відміну від РРО, плани HMO вимагають від учасників отримання медичних послуг від призначеного провайдера – лікаря первинної ланки, який координує догляд за страхувальником. Обидві програми дозволяють страхувальнику звернутися за допомогою до фахівця. Однак за планом HMO призначений лікар первинної медичної допомоги повинен надати направлення до фахівця.

Плани РРО беруть вищі премії, ніж ОМО, за зручність, доступність та свободу, які пропонують РРО, такі як більший вибір лікарень та лікарів. Плани з найнижчими / найменшими кишеньковими витратами, наприклад, із низькими франшизами та низькими доплатами, мають вищі премії. Підвищена вартість премії обумовлена ​​тим, що страховик поглинає більшу частину пов’язаних з цим витрат. І навпаки, альтернативи з нижчими преміями призводять до вищих власних витрат для страхувальника та менших витрат для страховика.