Організація охорони здоров’я (HMO)

28.04.2021

Що таке організація з охорони здоров’я?

Особа, якій потрібно забезпечити медичне страхування, може знайти різноманітні медичні страхові фірми з унікальними особливостями. Одним із видів страхового постачальника, який користується популярністю на ринку медичного страхування, є організація охорони здоров’я (HMO), страхова структура, яка забезпечує покриття через мережу лікарів.

Організації, що займаються підтримкою здоров’я (HMO), забезпечують медичне страхування за щомісячну або щорічну плату. HMO обмежує охоплення членів медичною допомогою, що надається через мережу лікарів та інших постачальників медичних послуг, які уклали контракт з HMO. Ці контракти дозволяють премії бути нижчими, ніж за традиційне медичне страхування – оскільки медичні працівники мають перевагу, коли до них направляють пацієнтів.Вони також додають додаткові обмеження для членів HMO.

Вирішуючи, чи обирати страховий план HMO, слід враховувати вартість премій, власні витрати, будь-які вимоги до спеціалізованої медичної допомоги та чи важливо для вас мати свого власника первинної медичної допомоги.

Ключові винос

Організація охорони здоров’я (HMO) – це мережа або організація, яка забезпечує медичне страхування за щомісячну або щорічну плату.
HMO складається з групи постачальників медичного страхування, які обмежують охоплення медичною допомогою, що надається лікарями та іншими постачальниками, які мають контракт з HMO.
Ці контракти дозволяють премії бути нижчими – оскільки медичні працівники мають перевагу, коли пацієнтів направляють, – але вони також додають додаткові обмеження для членів HMO.
Плани HMO вимагають, щоб учасники спочатку отримували послуги медичної допомоги від призначеного провайдера, відомого як лікар первинної медичної допомоги (PCP).
Привілейовані організації, що надають послуги (PPO), та плани надання послуг (POS) – це два типи планів охорони здоров’я, які є альтернативою HMO.

Як працює HMO

HMO – це організована державна або приватна організація, яка надає своїм абонентам основні та додаткові медичні послуги. Організація забезпечує свою мережу постачальників медичних послуг шляхом укладення контрактів з лікарями первинної медичної допомоги, клінічними установами та спеціалістами. Медичним організаціям, які укладають контракти з HMO, виплачується узгоджена плата за надання ряду послуг абонентам HMO. Узгоджений платіж дозволяє HMO пропонувати нижчі премії, ніж інші види програм медичного страхування, зберігаючи при цьому високу якість медичної допомоги у своїй мережі.

HMO, який існує сьогодні, був створений відповідно до Закону про організацію охорони здоров’я 1973 року. Закон, який прийняв колишній президент Річард Ніксон, роз’яснив визначення HMO як “державного або приватного утворення, організованого для надання основних та додаткових медичних послуг своїм членам. ” Закон також вимагає, щоб плани забезпечували застрахованих осіб основними медичними послугами в обмін на регулярні фіксовані премії, які встановлюються “відповідно до рейтингу громади”.

Правила для абонентів HMO

Абоненти HMO платять щомісячну або річну премію за доступ до медичних послуг у мережі постачальників послуг організації, але вони обмежуються отриманням допомоги та послуг від лікарів у мережі HMO.Однак деякі послуги поза мережею, включаючи екстрену допомогу та діаліз, можуть бути охоплені HMO.

Тим, хто застрахований в рамках HMO, можливо, доведеться жити або працювати в зоні мережі плану, щоб мати право на покриття. У випадках, коли абонент отримує невідкладну допомогу, перебуваючи поза межами мережі HMO, HMO може покрити витрати.Але абоненти HMO, які отримують не екстрену допомогу поза мережею, повинні платити за неї з власної кишені.

На додаток до низьких премій, як правило, є низькі або відсутні франшизи з HMO.Натомість організація бере плату за доплату за кожен клінічний візит, обстеження або рецепт.Спільна оплата в HMO, як правило, низька – зазвичай $ 5, $ 10 або $ 20 за послугу – тим самим мінімізуючи власні витрати та роблячи плани HMO доступними для сімей та роботодавців.

Роль лікаря первинної ланки

Страхувальник повинен вибрати лікаря первинної медичної допомоги (PCP) із мережі місцевих постачальників медичних послуг за планом HMO.Лікар первинної медичної допомоги, як правило, є першою контактною особою для всіх питань, пов’язаних зі здоров’ям.Це означає, що застрахована особа не може звернутися до фахівця, не отримавши попередньо направлення від свого PCP.

Однак певні спеціалізовані послуги, такі як скринінгові мамографії, не вимагають направлення. Фахівці, до яких PCP зазвичай спрямовують застрахованих членів, перебувають у зоні покриття HMO, тому їхні послуги охоплюються планом HMO після сплати доплат. Якщо лікар первинної медичної допомоги покидає мережу, передплатники отримують повідомлення та повинні вибрати інший PCP із плану HMO.

HMO проти організації, що надає перевагу (PPO)

Бажана організація постачальник (АЯ) план медичного обслуговування, в яких фахівці та медичні установи надають послуги підписалися клієнтами за зниженими ставками. Постачальники медичних послуг та охорони здоров’я, що здійснюють РРО, називаються бажаними постачальниками.

Учасники РРО можуть вільно користуватися послугами будь-якого провайдера у своїй мережі. Доступ за межами мережі є, але страхувальнику він коштує дорожче.На відміну від РРО, плани HMO вимагають, щоб учасники отримували медичні послуги від призначеного провайдера.Плани РРО зазвичай мають франшизи, тоді як ОМО, як правило, не мають.

Обидві програми дозволяють надавати послуги спеціалістів. Однак призначений лікар первинної медичної допомоги повинен надати направлення до фахівця за планом HMO. Плани РРО є найдавнішими і – завдяки їх гнучкості та відносно низьким власним витратам – найпопулярніші керовані плани охорони здоров’я. Однак це змінилося, оскільки плани зменшили розмір мереж своїх постачальників та вжили інших заходів для контролю витрат.

HMO проти точки обслуговування (POS)

План точки обслуговування (POS) схожий на HMO, оскільки він вимагає, щоб страхувальник обрав внутрішньомережевого лікаря первинної медичної допомоги та отримав направлення від цього лікаря, якщо він хоче, щоб план охоплював послуги спеціаліста. План надання послуг також схожий на РРО, оскільки він все ще забезпечує покриття послуг поза мережею, але страхувальник повинен платити за ці послуги більше, ніж якби вони використовували в мережі провайдерів.

Однак, план POS буде платити більше за послугу поза мережею, якщо страхувальник отримає направлення від свого лікаря первинної медичної допомоги, ніж якщо він не забезпечить його.Премії за план POS попадають між нижчими преміями, пропонованими HMO, та вищими преміями PPO.

Плани POS вимагають, щоб страхувальник сплачував доплату, але в мережі доплата часто становить лише 10-25 доларів США за зустріч. У планах POS також немає франшизи за послуги в мережі, що є значною перевагою перед РРО.

Крім того, плани POS пропонують загальнодержавне покриття, що вигідне пацієнтам, які часто подорожують. Недоліком є те, що франшизи поза мережею, як правило, є високими для планів POS, тому пацієнти, які користуються послугами поза мережею, оплачуватимуть повну вартість медичної допомоги з власної кишені, поки не досягнуть франшизи за планом. Однак пацієнту, який ніколи не користується послугами поза мережею POS-плану, напевно, було б краще скористатися HMO через нижчі премії.

Короткий огляд

Якщо ви часто не подорожуєте, вам буде краще скористатися HMO, а не тарифним планом через менші витрати.

Переваги та недоліки HMO

Важливо зважити переваги та недоліки HMO перед тим, як вибрати план, так само, як і при будь-якому іншому варіанті. Нижче ми перерахували деякі найпоширеніші плюси та мінуси програми.

Переваги

Першою і найбільш очевидною перевагою участі в HMO є низька вартість.Ви будете сплачувати фіксовані премії щомісяця або щороку, які нижчі за традиційні форми медичного страхування.Ці плани, як правило, постачаються з низьким рівнем франшизи, або взагалі без нього, а ваші сукупні платежі, як правило, нижчі за інші плани.Ваші власні витрати також будуть нижчими за ваш рецепт. Виставлення рахунків також є менш складним для тих, хто має HMO.

Також існує дуже велика ймовірність того, що вам доведеться мати справу із самим страховиком.Це пов’язано з тим, що у вас є лікар первинної ланки, який ви повинні вибрати, хто відповідає за ваше лікування та догляд.Цей фахівець також буде захищати послуги від вашого імені. Сюди входить направлення для вас спеціальних послуг.

Якість медичної допомоги, як правило, вища при HMO.Причина полягає в тому, що пацієнтам рекомендується щорічно робити фізичні обстеження та звертатися за лікуванням достроково.

Недоліки

Якщо ви платите за HMO, вам обмежено те, як ви можете використовувати план.Вам доведеться призначити лікаря, який буде відповідати за ваші потреби в охороні здоров’я, включаючи первинну медичну допомогу та направлення.Однак цей лікар повинен бути частиною мережі. Це означає, що ви несете будь-які витрати, понесені, якщо побачите когось поза мережею, навіть якщо у вашому районі немає лікаря, за яким працюють контрактники.

Вам потрібні рекомендації для будь-яких спеціалістів, якщо ви хочете, щоб ваш HMO платив за будь-які відвідування.Отже, якщо вам потрібно відвідати ревматолога або дерматолога, ваш основний лікар повинен зробити направлення, перш ніж ви зможете його побачити, щоб план заплатив за ваш візит.Якщо ні, ви несете повну вартість.

Існують дуже конкретні умови, яким ви повинні відповідати для певних медичних вимог, таких як надзвичайні ситуації.Наприклад, зазвичай існують дуже суворі визначення того, що є надзвичайною ситуацією.Якщо ваш стан цього не робить, то план HMO не буде платити.

Плюси

Зниження власних витрат, включаючи нижчі премії, низькі франшизи або відсутність та низьку доплату.
Лікар первинної ланки буде керувати вашим лікуванням та захищати вас від вашого імені.
Вища якість допомоги.

Мінуси

Медичні працівники повинні бути частиною мережі плану.
Не можна відвідувати фахівця без направлення сімейного лікаря.
Надзвичайні ситуації повинні відповідати певним умовам, перш ніж плата сплачується.

Поширені запитання щодо HMO

Що таке страхування HMO?

Страхування HMO або організація охорони здоров’я надає охопленим особам медичне страхування в обмін на щомісячні або щорічні внески. Люди платять нижчі премії, ніж ті, хто має інші форми медичного страхування, коли відвідують лікарів та інших постачальників, які є частиною мережі HMO.

Що таке приклади HMO?

Майже кожна велика страхова компанія надає план HMO.Наприклад, Cigna та Humana надають власні версії HMO. Aetna також пропонує окремим особам два варіанти, включаючи Aetna HMO та план Aetna Health Network.

Яка різниця між HMO та медичним страхуванням?

Покриття в рамках HMO, як правило, є досить обмежувальним і забезпечує менші витрати для застрахованих осіб. З іншого боку, традиційне медичне страхування вимагає вищих премій, більших франшиз та вищої суми сплати. Але плани медичного страхування набагато гнучкіші. Людям, які мають медичне страхування, не потрібно мати лікаря первинної ланки, щоб намітити лікування. Медичне страхування також оплачує частину витрат поза мережевими провайдерами.

Які переваги HMO?

Основні переваги – це вартість та якість догляду. Люди, які купують плани HMO, отримують вигідніші премії, ніж традиційні форми медичного страхування. Це дозволяє застрахованим особам отримати вищу якість медичної допомоги від постачальників, які укладені з організацією. ОМО, як правило, мають низькі франшизи або взагалі не вимагають їх сплати, а стягують лише відносно низькі сукупні платежі. Учасникам HMO також не потрібні рекомендації, щоб отримати спеціальні послуги, такі як мамографія.

Чому ОМО мають погану репутацію?

Існує ряд обмежень для тих, хто охоплюється HMO, саме тому ці плани мають таку погану репутацію. Наприклад, ОМО дозволяють застрахованим особам бачити лише осіб у власній мережі, а це означає, що вони несуть повну кількість відвідувань будь-якого лікаря або спеціаліста, що не входить до цієї групи. План також може вимагати від осіб проживання в певній місцевості. Це означає, що той, хто отримує медичну послугу поза мережею HMO, повинен оплатити її самостійно. У планах також вимагається, щоб люди вибирали лікаря первинної ланки, який визначає тип лікування, який потрібен пацієнтам.

Суть

Медичне страхування є важливим фактором для кожного. Вибір правильного плану залежить від вашої особистої ситуації, включаючи стан здоров’я, фінанси та якість життя. Ви можете вибрати традиційне медичне страхування, наприклад, бажану організацію, що надає послуги, або HMO, також відому як організація охорони здоров’я. HMO забезпечує застрахованим особам менші власні витрати, але більш обмежувальні умови, включаючи лікаря, якого ви відвідуєте. Обов’язково зважте переваги та недоліки плану, незалежно від того, що ви вибрали.